Экспертиза в области медицинского страхования

Независимая экспертиза и исследования в области медицинского страхования занимается изучением условий наступления страхового случая, подтверждением того, что произошедшее является страховым случаем, а также особенностями выданной медицинской страховки и ее соответствия законодательству Российской Федерации. Исследования занимаются также изучением перечня услуг, включенных в те или иные виды страхования, обоснованием необходимости проведения того или иного лечения, подтверждением права застрахованного лица на получение определенных медицинских услуг.

На сегодняшний день в России существует два вида медицинского страхования – обязательная или государственная страховка (так называемый полис ОМС) и коммерческая страховка. Оказание медицинских услуг населению по полису обязательного медицинского страхования осуществляется частично из федерального бюджета, частично из бюджета регионов России. Единого перечня бесплатных медицинских услуг, оказываемых в рамках государственного страхования, не существует. Каждый субъект Российской Федерации с помощью специальных нормативных актов определяет набор медицинских услуг, оказываемый на территории данного субъекта. Поэтому в большинстве спорных ситуаций необходимо прибегать к экспертизы и исследованиям в области медицинского страхования.

Высокая стоимость некоторых видов медицинских исследований, а также лечения, делает экспертизу в данной области необыкновенно востребованной. С помощью исследования производится определение субъекта, исполняющего финансовые обязательства относительно оказанных медицинских услуг.

Круг задач, ставящихся в данной области судебной медицины довольно широк. Зачастую исследования в этой сфере затрагивают не только сугубо медицинские, но и правовые аспекты. Множество понятий в поле медицинского страхования велико и зачастую решить спорную ситуацию можно только за счет опыта и высокого уровня компетенции эксперта, проводящего исследование. Для каждого исследования, в зависимости от его цели и предназначения, ставятся свои, конкретные задачи. Чаще всего экспертиза и исследования в области медицинского страхования используются для решения следующих задач:

• Определение перечня медицинских услуг, стоимость которых покрывает данный договор медицинского страхования.
• Установление факта, является ли произошедшее страховым случаем.
• Квалификация производственных травм.
• Определение соответствия договора медицинского страхования нормативным актам федерального значения, а также нормативным актам, изданным на территории определенного субъекта России.
• Экспертиза при неоказании медицинской помощи, определение качества и объема медицинской помощи.
• Исследование физиологического состояния человека с целью определения необходимости назначения ему того или иного лечения или обследования.
• Подтверждение права застрахованного лица на получение определенной медицинской помощи.

Квалификация происшествий в качестве страховых случаев используется, прежде всего, в отношении коммерческого страхования. Зачастую договоры медицинского страхования составлены крайне невнятно. Иногда это делается с целью запутать клиента, иногда вследствие недостаточной компетенции сотрудников страховой компании, составляющих договор. Кроме того, очень часто для признания некоторого случая страховым, необходимо соблюдение определенных условий. Например, при страховании жизни и здоровья на время туристической поездки, цена получаемого полиса значительно отличается в зависимости от вида отдыха. Так, для туристов, предпочитающий активный отдых (горные лыжи, походы и пр.), цена страховки будет выше. Для туристов, чей отдых сопряжен с риском для жизни (альпинизм, прыжки с парашютом, глубоководный дайвинг и пр.), цена страховки становится наиболее высокой. Соответственно, страховой случай должен наступить при том виде отдыха, который обозначен в страховке. Другими словами, если в страховке указано, что человек не собирался лезть в горы (и это отображено в полисе), но, тем не менее, отправился туда и получил травму, то такой случай страховым являться не будет.

Страховые компании довольно часто не признают произошедшее страховым случаем и возникают спорные ситуации, разрешаемые в судебном порядке. Решение суда опирается на заключение экспертизы и исследований в области медицинского страхования, которые как раз и квалифицируют полученные травмы, повреждения, болезни и пр., как относящиеся (или не относящиеся) к страховым случаям.

Многие компании осуществляют страховку своих сотрудников от несчастных случаев и травм, полученных на производстве или при выполнении сотрудниками должностных обязанностей. При наступлении страхового случая требуется доказать, является ли полученная травма производственной, а также находился ли пострадавший во время происшествия при исполнении своих должностных обязанностей. На основании решения по данному вопросу пострадавшему выплачивается денежная компенсация и оказывается определенная медицинская помощь. Если же экспертиза устанавливает, что полученная травма или произошедший несчастный случай никак не связаны с профессиональной деятельностью пострадавшего, то его лечение производится за счет иных полисов медицинского страхования, или же за счет личных средств.

Наши заключения отвечают требованиям объективности, всесторонности и полноты исследований, все экспертизы выполняются с использованием современных достижений науки и техники.

Если вы не уверены в правильности выводов заключения сторонней организации, наши эксперты помогут найти ошибки процессуального или методического характера, и дать соответствующее заключение (рецензию).

Вопросы эксперту

• Является ли данный случай страховым?
• Соответствует ли заключенный договор медицинского страхования требованиям законодательства?
• Каков перечень видов медицинской помощи, входящих в договор медицинского страхования, представленный для проведения экспертизы?
• Является ли данный вид медицинского обследования или лечения необходимым с точки зрения состояния пострадавшего?
• Является ли достаточно полным объем оказанных пострадавшему услуг?
• Было ли качество оказанных услуг надлежащим?
• Каковы причины неоказания медицинской помощи? Связано ли неоказание медицинской помощи с отсутствием у пострадавшего необходимых документов?
• Является ли медицинская помощь, необходимая пострадавшему, неотложной?
• Можно ли квалифицировать полученные пострадавшим травмы или заболевания как производственные (полученные во время исполнения пострадавшим должностных обязанностей)?
• Произошел ли исследуемый несчастный случай во время исполнения пострадавшим своей профессиональной деятельности?